Роды на 25 неделе беременности

Преждевременные роды

Преждевременные роды — это рождение недоношенного ребёнка начиная с 22 акушерских недель и до 37. До этого промежутка принято считать, что произошёл самопроизвольный аборт. С развитием детской реанимации, сроки преждевременных родов были увеличены — до 2012 года они отсчитывались с 28 недели беременности, а масса жизнеспособного новорождённого должна составлять не менее 0,5 килограмма. По статистике, около 7% родов в стране происходят раньше нормативных сроков и считаются преждевременными.

Преждевременные роды — это рождение ребёнка начиная с 22-й и заканчивая 37-й акушерской неделей. До этого промежутка принято считать, что произошёл самопроизвольный аборт. С развитием детской реанимации, сроки преждевременных родов были увеличены — до 2012 года они отсчитывались с 28 недели беременности, а масса жизнеспособного новорождённого должна составлять не менее 0,5 килограмма. По статистике, около 7% родов в стране происходят раньше нормативных сроков и считаются преждевременными.

Классификация

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения выделяется 4 разряда недоношенности младенцев:

  • глубокая недоношенность (до 1 кг) — если роды произошли на 22–28-й неделе (около 5% от общего числа родов);
  • тяжёлая (до 1,5 кг) — на неё приходится 15%, 28–30 неделя;
  • средняя степень недоношенности (до 2 кг) — охватывает около 20%, 31–33 неделя;
  • лёгкая степень (до 2,5 кг) — дети рождаются на 34–36 неделе.

В отдельных роддомах по-прежнему отсчитывают сроки от 28 недель, в связи с отсутствием оборудования для выхаживания этой группы младенцев.

Возможные причины преждевременных родов

Отказ беременных от прохождения необходимых анализов и тестов приводит к развитию заболеваний, протекающих бессимптомно.

Раннее обнаружение инфекционных процессов поможет сохранить малыша. Незапланированные беременности, обращение к специалистам по ЭКО повышает неблагоприятный прогноз возможного прерывания вынашивания.

Развитию преждевременных родов способствуют такие факторы:

  • постоянная стрессовая обстановка;
  • инфекционно-воспалительные процессы
  • беременность в результате ЭКО
  • низкий, по сравнению со среднестатистическим, социальный уровень;
  • плохие жилищные условия беременной (частные дома с плохим обогревом, отсутствие водопровода и канализации, густонаселённая квартира);
  • невозможность перейти на облегчённый, рекомендованный гинекологами, физический труд;
  • ранняя беременность, произошедшая до совершеннолетия;
  • беременность после 35-летнего возраста;
  • хронические болезни в анамнезе беременной (сахарный диабет, гипертония, нарушения в работе щитовидной железы и пр.);
  • острая стадия или усиление хронических половых инфекций (первичное заражение из-за незащищенного секса);
  • низкий уровень гемоглобина в крови матери;
  • употребление беременной различных наркотических веществ, алкогольных напитков или никотиновая зависимость;
  • занятость на вредных производствах;
  • дальние поездки и акклиматизация (отдых перед родами в жарких странах);
  • тяжёлое течение респираторных заболеваний с осложнениями (сухой кашель может спровоцировать сокращения матки);
  • различные пороки развития матки;
  • перерастяжение матки при многоплодности, большом количестве околоплодных вод и крупном плоде;
  • хирургические операции, проведённые в период беременности;
  • травматизм на производстве или в бытовых условиях;
  • отслойка плаценты;
  • внутриутробное инфицирование эмбриона;
  • различные кровотечения;
  • аномальное развитие плода;
  • несовместимость группы крови матери и ребёнка (резус-конфликт);
  • разрыв околоплодных оболочек, наступивший раньше срока;
  • самопроизвольное раскрытие шейки матки.

Все перечисленные состояние не являются непосредственной причиной возможных преждевременных родов, а только влияющими факторами.

Потенциальные причины возникновения преждевременных родов:

Акушеро-гинекологические

  • плод не удерживается в матке из-за истмико-цервикальной недостаточности (слабость мышечного слоя шейки матки);
  • инфекционные заболевания половых органов — воспалительный процесс, происходящий в самой матке, провоцирует ослабление мышц и как следствие, потерю эластичности;
  • избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, большого количества околоплодных вод и крупном плоде;
  • разнообразные пороки развития матки (двурогая, седловидная и пр.);
  • отслойка плаценты, произошедшая раньше срока;
  • антифосфолипидный синдром;
  • преждевременные роды, выкидыши, замершие беременности в анамнезе роженицы;
  • произведенные в прошлом аборты;
  • небольшой промежуток времени, прошедший между двумя беременностями (до 2 лет);
  • изношенность организма на фоне постоянных родов (три — пять подряд);
  • аномальность развития и заражение инфекциями плода в утробе матери;
  • кровотечения или угроза выкидыша на ранних сроках;
  • беременность, наступившая при помощи вспомогательных технологий (ЭКО и пр.);
  • тяжёлый токсикоз, с угрозой жизни, вследствие которого вызываются роды.

Экстрагенитальные

По данным ВОЗ, до 40% выкидышей случаются по вине преждевременного разрыва околоплодных оболочек. В случае активации одного из механизмов, преждевременные роды происходят по причине:

  • воспалительный процесс, вызвавший усиленную продукцию биологически активных веществ;
  • в сосудах плаценты образовываются микротромбы (повышенная свертываемость крови), приводящие к ее отмиранию и последующему отслоению;
  • повышенная концентрация ионов кальция в клетках миометрия, вызывающая родовую деятельность.

Симптомы преждевременных родов

Признаки преждевременных родов похожи на симптомы самопроизвольного аборта или начала нормальных родов. За несколько дней до начала процесса, появляются тревожные признаки, на которые большинство женщин не обращает внимания:

  • тянущие боли внизу живота, напоминающие первичные схватки;
  • ощущение давления в половых органах беременной;
  • высокая активность плода;
  • выделения из половых органов, иногда с примесью крови;
  • частые позывы на мочеиспускание и дефекацию.

Основные этапы преждевременных родов:

Угрожающие досрочные роды — в этой стадии симптомы протекают незаметно для большинства беременных. Невыраженные слабые боли, тянущие ощущения внизу живота списываются на легкие недомогания. Небольшое напряжение, сокращение матки приписывается увеличению активности малыша, который начинает усиленно двигать ножками и ручками. В отдельных случаях происходят выделения из влагалища, в редких случаях — с примесью крови. При обращении в гинекологию, врачом отмечается закрытая и плотная матка. Не стоит затягивать с внеплановым визитом к доктору — своевременное обнаружение угрозы спасет жизнь ребенку.

Начинающиеся преждевременные роды — симптоматика становится более выраженной по сравнению с первым этапом, появляются резкая болезненность в районе поясничного отдела и схваткообразные сокращения мышц. Отхождение слизистой пробки, мажущие кровянистые выделения и излитие околоплодных вод являются основными характеристиками второго этапа. Происходит неполное раскрытие шейки матки (1-2 пальца) и ее размягчение, наблюдаемое при осмотре врачом-гинекологом. В этот период существует возможность остановить родовую деятельность и продлить время беременности.

Преждевременные роды в ходу — остановить процесс в этот период невозможно, схватки учащаются, становятся регулярными, происходит полное раскрытие шейки матки и плод начинает продвижение к выходу в малый таз.

Диагностика досрочных родов

Размытие специфических симптомов в сочетании с множеством факторов не дают возможности для точного определения факта преждевременных родов. На практике предварительный диагноз выставляется по следующим критериям:

  • сбор анамнеза ведущим беременность гинекологом — полная информация обо всех факторах, которые повлияли на состояние беременной. Субъективная оценка ощущений будущей матерью (боли, активность ребенка, тянущие ощущения);
  • осмотр гинекологом с целью выявления тонуса матки и раскрытия шейки. Влагалищное исследование в зеркалах определит, укорочена ли шейка матки, степень ее сглаженности и раскрытия зева;
  • назначение ультразвукового исследования для определения уровня раскрытия шейки матки и возможного отделения плаценты, предполагаемого веса плода, его предлежания и положения, целостность околоплодного пузыря, общего состояния плаценты, исключение ее предлежания;
  • клинические анализы крови и мочи;
  • тест на зрелость шейки матки (верный прогноз до 95 % случаев);
  • фибронектиновый тест (для определения веществ в выделениях, присутствующих при родах);
  • регистрация сердцебиения плода;
  • анализы на ЗППП.

Методы лечения

При подозрениях на преждевременные роды проводится обязательная госпитализация в стационар, где проводится ряд манипуляций:

  • пролонгирование беременности — попытка искусственного продолжения беременности с применением лекарственных средств. Пациенткам необходим строгий режим с соблюдением состояния покоя, назначением седативных, спазмолитических средств, электрорелаксации матки, иглоукалывания и электроаналгезии. При обнаружении недостаточности (размягчения и раскрытия шейки матки) производится наложение на шейку матки швов или акушерского кольца (пессария) для предотвращения дальнейшего раскрытия;
  • в случае обнаружения инфекционных заболеваний или угрозы проникновения инфекции из-за отошедших околоплодных вод, назначается противомикробная терапия;
  • дополнительно проводится ускорение созревания легких плода при помощи глюкокортикоидов (профилактика респираторного дистресс-синдрома).

Если все вышеперечисленные манипуляции не дали результата, то начинается процесс родовспоможения.

Преждевременные роды в большинстве случаев протекают стремительно, вследствие этого повышается риск возникновения осложнений у роженицы и плода.

При таких родах плод страдает от гипоксии — сокращение матки происходит с высокой частотой и продвижение по родовым путям ускорено. Слабые сосуды, мягкие кости черепа и небольшие размеры головки плода служат причиной родовых травм, внутричерепных кровоизлияний и травмы шейного отдела позвоночника. Недоношенный ребенок травматизируется из-за стремительных родов, проводимое кесарево сечение также не исключает травм.

При невозможности сохранения беременности, родовспоможение проводится с максимальной аккуратностью. Профилактических мер от возможных разрывов шейки матки и промежности не применяют во избежание повреждения плода. Повышается риск осложнения родов у матери — парадокс заключается в том, что размер плода невелик, но неправильный проход по родовым путям вызывает высокую степень травматизма. Искусственное продление беременности после излития околоплодных вод повышает риск послеродовых кровотечений и эндометрита.

Роды, проведенные после 35 недель беременности, протекают в обычном порядке. В это время плод жизнеспособен и дополнительных мер по его спасению не требуется.

Не рекомендуется применять кесарево сечение при преждевременных родах:

  • при признаках внутренней инфекции;
  • в случае глубокой недоношенности плода;
  • при замершей беременности.

При вышеперечисленных признаках рекомендуются самостоятельные роды.

Профилактические меры для предотвращения ранних родов

  • Наложение швов на шейку матки — используется для женщин из высокой группы риска, не применяется при многоплодной беременности.
  • Назначение прогестерона — эффективно снижает возможность преждевременных родов.
  • Антибактериальная профилактика — своевременное лечение ЗППП.
  • Снятие тонуса матки.
  • употребление не менее 8-10 стаканов воды (исключение газированных напитков и крепкого кофе) ежедневно, для профилактики обезвоживания (при недостатке жидкости в организме начнутся родовые схватки);
  • опорожнение мочевого пузыря каждые 2-3 часа (дополнительное давление на стенки матки вызовет ее сокращение);
  • запрещается поднимать тяжести и перенапрягаться, делать резкие наклоны и приседания;
  • желательно делать небольшие перерывы для дополнительного отдыха в течение дня, при возможности — в положении лежа, на левом боку ;
  • следует избегать стимуляции груди и сосков, интимной активности.
Читайте также  Покажет тест внематочную беременность

В случае любых недомоганий необходимо срочное обращение в женскую консультацию к ведущему беременность врачу. Своевременное определение угрозы преждевременных родов увеличивает шансы рождения здорового ребенка на 30 процентов.

«У нас было мало шансов». Мамы — о борьбе за здоровье недоношенных детей

В Воронежском перинатальном центре прошел праздник «Белых лепестков», приуроченный к Международному дню недоношенных детей. «АиФ-Воронеж» пообщался с мамами, прошедшими непростой путь выхаживания малышей, родившихся раньше срока.

«Потихоньку догоняем ровесников»

На празднике собралось множество мам с малышами, которые вернулись в перинатальный центр с единственной целью – поблагодарить врачей за спасение.

Екатерина держит в руках 10-месячную дочку Александру, родившуюся на 28 неделе при норме в 40 недель.

«Сейчас у нас все хорошо, растем, развиваемся соответственно возрасту. Вчера нам исполнилось десять месяцев, сегодня пришли на праздник. Очень приятно было увидеть докторов, медсестер и весь персонал», — говорит Екатерина.

Дочери Светланы уже шесть лет, и по развитию она почти не уступает своим сверстникам. Правда, это результат многолетней работы родителей и самой малышки.

«Мы родились маленькие – 950 граммов. Это было 29 августа 2013 года. Очень долго находились в перинатальном центре: сначала около полутора месяцев в реанимации, потом столько же — в интенсивной терапии. Почти два месяца ребенок был на искусственной вентиляции легких, — рассказывает Светлана. — Сейчас нам шесть лет, и мы собираемся идти на следующий год в школу. Мы связаны с реабилитационным центром «Парус Надежды» — ходим туда на подготовку к школе, к логопеду. А еще мы поем. Помимо этого я сама занимаюсь с дочкой дома, она уже читает и пишет. У нас есть небольшие проблемы с речью, но потихоньку мы уже догоняем ровесников. Мы прошли очень большой курс лечения у остеопатов, нам делали постоянные массажи. Еще есть небольшие проблемы с поведением, но это, скорее, из-за характера. У нас папа такой – что захотел, то и сделает, и дочь такая же».

«Весила 550 граммов»

Много недоношенных детей появляются на свет раньше срока из-за того, что существует риск для плода.

«Наша история мало чем отличается от других: роды на 25 неделе, кесарево, а потом долгое трехмесячное выхаживание ребеночка в перинатальном центре, — говорит Марина. — Когда дочка родилась, весила 550 граммов. Три года мы состояли на учете в больнице на Ломоносова. Сейчас нам уже пять лет, ходим в садик».

«Мой сыночек Дима родился на 31 неделе с весом 1380 граммов и ростом 45 сантиметров, — рассказывает Евгения. — У меня была преэклампсия – такое состояние, при котором плод находится под угрозой. Поэтому пришлось экстренно делать кесарево сечение. Три недели мы были в реанимации и где-то месяц находились на выхаживании. Выписались с весом 2441 грамм. Сейчас у нас из диагнозов ничего нет, все хорошо. Единственное — мы маленькие, худенькие, но это не страшно».

Из родильной комнаты – в инкубатор

Самые первые дни жизни «торопыжек», к сожалению, проходят не на руках у мам, а в реанимации и инкубаторе.

«Я родила на 30 неделе. Ребенок родился с весом 1270 граммов, ростом 43 см. Сначала мы были в реанимации, потом, через неделю, нас перевели на второй этап выхаживания, дочка лежал в кювезе (инкубаторе – ред.). Выписались мы с весом 2050 граммов, — вспоминает Яна. — Сейчас нам полтора года. По развитию ребенок догнал своих сверстников. Огромное спасибо врачам, которые помогают таким ребятишкам выжить и вырасти!»

Но далеко не для всех малышей ранее рождение заканчивается без проблем для здоровья. Так, Мария родила сыну Сережу на 28 неделе.

«Сережа родился с весом 1120 граммов. На вторые сутки он потерял в весе и стал весить всего 880 граммов. У нас было очень мало шансов, — говорит женщина. — 49 дней Сережа был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В общей сложности он провел в реанимации больше двух месяцев. К сожалению, мы потеряли слух. Но мы не отчаиваемся, ведь в остальном ребенок здоров».

Комментарий врача

«В мире процент преждевременных родов в разных странах составляет от 5-6 % до 12%. У детишек, родившихся недоношенными, могут быть проблемы с легкими, со зрением, слухом, но при правильном выхаживании последствия бывают минимальными. Чем больше срок гестации (беременности – ред.) к моменту рождения и вес ребенка, тем меньше вероятность возникновения каких-либо заболеваний — говорит заместитель главного врача Воронежской областной клинической больницы №1 по неонатологии Ирина Боронина. — Задача современной молодежи, будущих мам и пап — так готовиться к беременности и родам, чтобы детишки рождались доношенными».

Преждевременные роды

Преждевременные роды – родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Преждевременные роды могут носить угрожающий, начинающийся и начавшийся характер. В зависимости от этого клинические проявления и акушерская тактика при преждевременных родах будет различной. При угрожающих и начинающихся родах стремятся к пролонгированию беременности. Начавшиеся преждевременные роды с развившейся регулярной родовой деятельностью ведут под контролем состояния матери и плода.

МКБ-10

  • Причины
  • Симптомы преждевременных родов
  • Диагностика
  • Лечение при преждевременных родах
  • Ведение преждевременных родов
  • Осложнения
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Преждевременными родами заканчивается в 5-12% беременностей. По определению ВОЗ, прерывание беременности при сроках 22-28 недель, закончившееся рождением плода массой 500-1000 г и прожившим не менее 7 дней, рассматривается как ранние преждевременные роды с крайне низкой массой плода. Если рожденный от преждевременных родов ребенок погибает раньше 7-дневного срока, такой исход беременности акушерство и гинекология расценивают как поздний выкидыш.

Преждевременные роды всегда связаны с высокими рисками осложнений для новорожденного. Преждевременные роды, развивающиеся в 22-27 недель, в отношении жизнеспособности плода прогностически менее благоприятны, поскольку к этому сроку легкие новорожденного еще не достигают необходимой степени зрелости для обеспечения дыхательной функции. Исход преждевременных родов на сроке 28-34 и более недель беременности потенциально более благоприятен для новорожденного.

Причины

К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха, грипп, вирусный гепатит и др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), эндокринопатии (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипотиреоз, ожирение).

Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, — эндометриоз, фиброму, гипоплазию матки, двурогую матку, внутриматочную перегородку, внутриматочные синехии. Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании, искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.

К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода. В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики – кордоцентеза, амниоцентеза.

В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, многократные беременности и роды и др.

Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.

Симптомы преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда — сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.

В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода.

Диагностика

Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся – определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30—60 минут.

Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода, кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии.

Читайте также  Антитромбин 3 при беременности

Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.

В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом, спастическим колитом, острым аппендицитом.

Лечение при преждевременных родах

При подозрении на преждевременные роды необходима немедленная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрожающем или начинающемся характере преждевременных родов допустима тактика пролонгирования беременности, то в случае начавшихся досрочных родов, подтекания амниотических вод, наличия признаков инфекции или тяжелых экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.

Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия — электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии, иглоукалывания.

В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Терапия глюкокортикоидами противопоказана при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эндокардита, недостаточности кровообращения III ст., нефрита, активной формы туберкулеза, остеопороза, тяжелых форм сахарного диабета, гестоза.

Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е.

При обнаружении стрептококковых, гонококковых, хламидийных инфекций, бактериального вагиноза, трихомонадного вульвовагинита назначается противомикробная терапия. В случае выявления истмико-цервикальной недостаточности производится наложение на шейку матки специального кольца — введение акушерского пессария, по показаниям (при недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы) – гормональная коррекция.

Ведение преждевременных родов

С учетом акушерской ситуации ведение начавшихся преждевременных родов может быть выжидательно-консервативным или активным. В первом случае осуществляется наблюдение за ходом родовой деятельности без оказания специальных акушерских пособий. Чаще при преждевременных родах возникает необходимость в активном вмешательстве в ход естественных родов или выполнении кесарева сечения.

На тактику ведения досрочных родов влияет срок гестации, стадия родов, состояние плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, выраженность родовой деятельности, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов сопровождается постоянным кардиомониторным контролем.

30% преждевременных родов протекают аномально — с чрезмерной, слабой или дискоординированной родовой деятельностью. Поэтому при ведении преждевременных родов широко используют спазмолитические препараты, эпидуральную анестезию в родах. При чрезмерной родовой деятельности вводят препараты, сдерживающие сократительную активность матки; при слабости родовых сил производят родостимуляцию. С целью защиты плода при прохождении через родовые пути прибегают к рассечению промежности — перинеотомии.

Показаниями к кесареву сечению при преждевременных родах служат тяжелая патология матери и плода, тазовое предлежание плода. После рождения недоношенного плода при необходимости сразу же приступают к проведению всего объема реанимационных мероприятий.

Осложнения

У детей, родившихся от преждевременных родов, ввиду незрелости всех анатомических структур нередко отмечается наличие родовых травм (внутричерепных кровоизлияний, травм шейного отдела позвоночника); гипоксии; функциональной неготовности легких. Для женщины преждевременные роды могут осложниться разрывами и травмами шейки матки, послеродовым кровотечением, инфекциями (нагноением швов, послеродовым метроэндометритом, перитонитом, сепсисом).

Профилактика

При планировании беременности всем женщинам рекомендуется прохождение полного обследования у гинеколога и узких специалистов для исключения факторов потенциального риска. Профилактике преждевременных родов способствует ранняя постановка на учет и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога. Особого медицинского контроля требуют беременные групп риска по развитию преждевременных родов – женщины с половым инфантилизмом, нарушениями менструального цикла, эндокри­нопатиями, привычным невынашиванием беременности, хроническими инфекци­ями, перенесшие ЭКО, с Rh-отрицательной кровью и т. д.

Очень ранние преждевременные роды: современный подход

Актуальность Отсутствует единый подход к ведению очень ранних преждевременных родов и выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела.

Цель: оценка новых подходов к ведению очень ранних преждевременных родов.

Материал и методы. Проведен анализ всех случаев очень ранних преждевременных родов, произошедших в Московском областном перинатальном центре за последние пять лет, со сравнительным анализом методов родоразрешения в зависимости от срока гестации. Оценены перинатальные исходы при разных сроках беременности для новорожденных с экстремально низкой массой тела и методах родоразрешения. Определены основные группы риска по развитию очень ранних преждевременных родов. Проведена оценка эффективности профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрожающих родах в 22–27 недель гестации.

Выводы. Основным фактором риска очень ранних преждевременных родов является урогенитальная инфекция. Применение микронизированного прогестерона снижает риск угрозы рождения детей с экстремально низкой массой тела и улучшает гормональную функцию плаценты. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода в сроках гестации 22–27 недель глюкокортикоидами достоверно увеличивает процент выживаемости детей с экстремально низкой массой тела. Перинатальная смертность и выживаемость детей с экстремально низкой массой тела зависят от срока гестации и метода родоразрешения.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: очень ранние преждевременные роды, экстремально низкая масса тела, перинатальные исходы, выживаемость

Актуальность Отсутствует единый подход к ведению очень ранних преждевременных родов и выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела.

Цель: оценка новых подходов к ведению очень ранних преждевременных родов.

Материал и методы. Проведен анализ всех случаев очень ранних преждевременных родов, произошедших в Московском областном перинатальном центре за последние пять лет, со сравнительным анализом методов родоразрешения в зависимости от срока гестации. Оценены перинатальные исходы при разных сроках беременности для новорожденных с экстремально низкой массой тела и методах родоразрешения. Определены основные группы риска по развитию очень ранних преждевременных родов. Проведена оценка эффективности профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрожающих родах в 22–27 недель гестации.

Выводы. Основным фактором риска очень ранних преждевременных родов является урогенитальная инфекция. Применение микронизированного прогестерона снижает риск угрозы рождения детей с экстремально низкой массой тела и улучшает гормональную функцию плаценты. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода в сроках гестации 22–27 недель глюкокортикоидами достоверно увеличивает процент выживаемости детей с экстремально низкой массой тела. Перинатальная смертность и выживаемость детей с экстремально низкой массой тела зависят от срока гестации и метода родоразрешения.

Актуальность

Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и ответственны за 60–75% всех неонатальных смертей, не связанных с врожденными уродствами [1–3]. Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, перинатальная смертность при преждевременных родах на 22–24-й неделе гестации в шесть раз превышает аналогичный показатель при рождении детей в более поздние сроки [4–7].

Наиболее высокие показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности при очень ранних преждевременных родах отмечаются на 22–25-й неделе гестации [8]. В этой связи, по мнению некоторых исследователей, если ребенок родился на 22–24-й неделе беременности, реанимационные мероприятия должны носить паллиативный характер, так как данный срок гестации является критическим, переходным, или «серой зоной». В то же время среди детей, рожденных на сроке 25 недель и более, реанимационные мероприятия должны проводиться в полном объеме с индивидуальным интенсивным уходом [9]. Однако в разных странах установлен различный объем реанимационных мероприятий (рис. 1) [10].

В нашей стране данная проблема начала решаться с переходом на классификацию и учет преждевременных родов согласно критериям ВОЗ. Так, с вступлением в силу приказа Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. оказание реанимационной помощи детям, рожденным начиная с 22-й недели и весом от 500 г, регламентировано законом.

Цель исследования

Оценить новые подходы к ведению очень ранних преждевременных родов (на базе Московского областного перинатального центра).

Материал и методы исследования

В связи с поставленной задачей был:

  • проведен анализ всех случаев за 2009–2013 гг. очень ранних преждевременных родов со сравнительным анализом методов родоразрешения в зависимости от срока гестации;
  • оценены перинатальные исходы при разных сроках беременности для новорожденных с экстремально низкой массой тела и разных методах родоразрешения;
  • определены основные группы риска по развитию очень ранних преждевременных родов;
  • оценена эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрожающих родах в 22–27 недель гестации.

Основным критерием включения в исследование явился факт родов в сроке 22–27 недель беременности, за исключением случаев врожденных пороков развития плода, поскольку метод родоразрешения в такой ситуации не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы.

Всего за пять (2009–2013) лет зарегистрировано 24 859 родов, из которых 166 (0,67%) произошло на сроке 22–27 недель, из них на сроке 22–24 недели – 18%, 25 недель – 16%, 26–27 недель – 66%. За этот период родилось 25 384 ребенка, из них на сроке 22–27 недель – 188 (0,74%), с массой тела 500–749 г – 32%, 750–999 г – 46%, а 1000 г и более – 22%.

Пациентки с очень ранними преждевременными родами были разделены на две группы в зависимости от критериев живорожденности:

  • первую группу составили 79 женщин, рожавших в 2009–2011 гг. (родилось 94 ребенка, 68 живых);
  • вторую группу – 87 женщин, рожавших в 2012–2013 гг. (родилось 94 ребенка, 91 живой).
Читайте также  Признаки беременности на 8 неделе

Пациентки прошли общеклиническое, ультразвуковое, бактериологическое и иммуноферментное (определение гормонов фетоплацентарного комплекса) обследования. Статистический анализ полученных данных и сравнение групп проводили при помощи пакетов Statistica и StatGraph. Вычисляли средние значения числовых показателей со стандартной ошибкой. Значимыми результаты признавались при p

Роды на 25 неделе беременности

  • Рубрики
    • Новости
    • Статьи
    • Мнения
    • Интервью
    • Комментарии
  • О проекте
  • Вакансии
  • Реклама
  • Контакты
  • Новости
  • Статьи
  • Интервью
  • Репортаж
  • Клиника
  • Фарма

Пермские гинекологи – о критериях выхаживания недоношенных младенцев

В свете дела калининградских врачей вопросы о более точном определении таких понятий как: живорождение, мертворождение, роды, аборт, выкидыш встали особенно остро. О проблемах выхаживания глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела и их перспективах на дальнейшую жизнь высказались пермские акушеры-гинекологи. Их мнения местное издание «Звезда» опубликовало 16 июля.

Начиная с 2012 года, Российская Федерация перешла на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения. Недоношенных младенцев стали выхаживать, начиная с 22-недельного срока беременности .До этого они приравнивались к выкидышам, а преждевременными родами считались роды в сроке не ранее 28 недель. Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7 %, ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей.

Западные страны, накопив достаточный опыт и проанализировав результаты выживаемости новорождённых и состояние здоровья детей, родившихся в сроке 22-24 недели, сместили эту границу с 22 недель на 25. Связано это с высокой смертностью новорождённых в сроке 22-24 недели, более 90 % из них имеют массу тела всего 500-700 грамм.

Акушер-гинеколог больницы № 6 и председатель местного профсоюза Альянс врачей Анастасия Тарабрина:

— Все врачи в нашей стране абсолютно не защищены. Я считаю уголовное преследование, которому подвергаются медицинские работники сегодня, просто возмутительным! У всего медицинского сообщества сейчас на слуху имя врача-неонатолога из Калининграда Элины Сушкевич, которой Следственный комитет предъявил обвинение по статье «убийство малолетнего, заведомо находящегося в беспомощном состоянии». Её обвиняют в убийстве новорождённого, который родился преждевременно на сроке 23 недели.

Дети, рождённые на сроке в 23 недели и, например, 27 недель, имеют огромную разницу в плане дальнейших перспектив по здоровью, ведь каждая неделя значительно увеличивает шансы на жизнь и здоровье. Те из них, кто выживает, остаются инвалидами тяжелой и средней степени, они не могут самостоятельно питаться и передвигаться, имеют тяжёлые неврологические нарушения, в том числе и ДЦП, часть из них оказываются слепыми или глухими. Поэтому они требуют постоянного тщательного ухода.

Выжившие дети после долгих месяцев нахождения в Перинатальном центре выписываются домой и попадают в общую сеть, где ими должны заниматься участковые педиатры, у которых и так по два участка. А такой ребёнок требует ежесекундного участия. Как правило, такие семьи остаются со своей проблемой один на один: огромная психологическая нагрузка, немалые финансовые затраты — всё это ложится на родителей! Многие из них не выдерживают. Дети-инвалиды в таких семьях должны проходить серьёзную реабилитацию, которая у нас в стране не развита.

Именно поэтому западные страны отказались от выхаживания таких детей и сдвинули сроки: это слишком дорого, и перспективы при этом весьма туманны. Руководство нашей страны вложило огромные денежные средства в развитие сети Перинатальных центров, их оснащение, но не продумало, что делать дальше с такими детьми.

Российское общество акушеров-гинекологов неоднократно обращалось в Минздрав, предупреждая, что страна не готова к переходу на критерии по ВОЗ, но их не услышали. Я думаю, что это происходит потому, что существует политический аспект этого вопроса: мы не можем быть хуже стран Запада и должны догнать и перегнать их; мы должны увеличить показатели рождаемости любыми возможными способами для устранения демографического кризиса. Раньше родов было намного больше. Сейчас рожают женщины, рождённые в 90-х, когда был демографический провал. Поэтому стало меньше самих женщин, способных родить, и сами они не всегда решаются на рождение ребенка из-за экономической ситуации в стране.

Этические и моральные аспекты этого вопроса до сих пор вызывают бурное обсуждение в медицинской среде: что лучше: спасти, обрекая семью и таких детей на мучительную жизнь, или не оказать помощь, имея при этом благие намерения? Но самая главная беда заключается в том, что акушеры-гинекологи и неонатологи становятся заложниками таких ситуаций: детей не всегда удаётся спасти, а обвиняют в этом врачей, возбуждая при этом уголовные дела.

Справка

В 2018 году в Пермском краевом перинатальном центре родилось живыми 4763 ребёнка. Погибло 32 ребёнка. 31 случай (97 %) — недоношенные дети и 1 случай (3 %) — доношенный ребёнок, умер от врождённого порока сердца.

Из недоношенных детей, которые погибли, 25 (78 %) — дети, рождённые с экстремально низкой массой тела до 1000 грамм. Из них три ребёнка — с массой тела до 500 грамм, 16 детей — с массой тела от 500 грамм до 750 грамм, и шесть — с массой тела до 1000 грамм. Более половины детей родились в сроке гестации до 25 недель.

Основную долю составили случаи гибели от внутриутробного сепсиса и внутриутробной пневмонии 19 детей (59 %), врождённые пороки развития — 3 случая (9 %) и другие причины.

Главный акушер-гинеколог Перми Ольга Лих, заведующая Пермским краевым перинатальным центром:

— Срок беременности 22-24 недели — это неблагоприятный срок для здоровья и выживаемости детей. Родители должны быть осведомлены, что в данной группе детей крайне низкая выживаемость (6-20 % в зависимости от срока беременности) и высокий процент инвалидизации детей, что обусловлено глубокой незрелостью всех органов и систем ребёнка, появившегося на свет раньше срока. Шансы на выживаемость детей в сроке свыше 24 недель беременности возрастают на 2-3 % с каждым днём. Прогноз для выживаемости детей в сроке 25-26 недель составляет уже более 50 %.

Основная причина младенческой смертности при сверхранних преждевременных родах — это внутриутробное инфицирование и врожденная пневмония. В данных случаях внутриутробное инфицирование является и причиной преждевременных родов. Дети рождаются глубоко недоношенными, с дыхательной недостаточностью, с сердечно-сосудистой недостаточностью, требуют оказания реанимационной помощи. При рождении новорождённый получает в полном объёме весь комплекс реанимационных мероприятий и в дальнейшем получает лечение в соответствии с выявленной патологией, но это не может служить гарантией выживаемости такого ребёнка.

В подавляющем большинстве случаев преждевременные роды и внутриутробное инфицирование детей связано с хронической экстрагенитальной патологией у беременных (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболеваний мочеполовой системы, полового тракта, эндокринной патологией, анемией), наличием хронических очагов инфекции до беременности и во время беременности (инфекция половых органов, мочевыводящих путей, ЛОР-органы, ротовая полость), отсутствием прегравидарной подготовки, отсутствием санации хронических очагов инфекции до наступления беременности. Учитывая выше указанное, следует обратить внимание женщин, планирующих беременность, на необходимость обращения к участковому врачу акушеру-гинекологу до наступления беременности для проведения прегравидарной подготовки (коррекции экстрагенитальной патологии, санации хронических очагов инфекции, приёма препаратов, снижающих риск врождённых пороков развития у плода).

Женщины должны понимать: чтобы выносить здорового ребёнка, беременность надо планировать, обследоваться на инфекции, лечить их, корректировать экстрагенитальную патологию, но так бывает далеко не всегда. Часть женщин требуют досрочного родоразрешения по медицинским показаниям в связи со своим тяжёлым заболеванием. Всё чаще женщины, имеющие крайне тяжёлую экстрагенитальную патологию, беременеют. Существует приказ № 736 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», в этом приказе обозначены заболевания, которые угрожают жизни женщины при вынашивании беременности. Данным пациенткам беременность противопоказана, но пациентки игнорируют это. Несмотря на то, что риск для здоровья колоссальный, они пытаются выносить ребёнка.

Мы оказываем медицинскую помощь пациенткам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек с почечной недостаточностью, эндокринными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, системными заболеваниями, потенциально угрожаемыми для жизни пациентки. На фоне беременности эти заболевания прогрессируют, состояние пациенток ухудшается. По медицинским показаниям, при ухудшении состояния пациентки показано досрочное родоразрешение, в противном случае женщина может погибнуть. Соответственно, дети рождаются преждевременно, и прогнозы по таким детям неблагоприятные.

Европейские страны перешли на срок беременности в 25 недель в связи с высоким уровнем младенческой смертности и высоким процентом инвалидности среди этих детей. Данные дети отличаются глубокой незрелостью всех органов и систем. Одно из грозных осложнений — незрелость бронхолёгочной системы у новорождённого. Легочная ткань незрелая, развивается респираторный дистресс, эти дети страдают тяжёлой дыхательной недостаточностью, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), для них характерна высокая частота инфекционных осложнений, в связи с чем дети нуждаются в антибактериальной терапии. Незрелая иммунная система снижает способность к сопротивлению инфекционному агенту, возникают септические осложнения и полиорганная недостаточность.

После реанимационного отделения дети переводятся на второй этап выхаживания (отделение патологии новорождённых). Дети, рождённые от сверхранних преждевременных родов, находятся в перинатальном центре довольно длительное время, пока не достигнут, как минимум, веса двух килограмм, они нуждаются в круглосуточном наблюдении врачей и пребывании в стационаре. После выписки они наблюдаются в отделении «Катамнестического наблюдения и восстановительного лечения раннего возраста», специально созданного для детей, перенёсших тяжёлую перинатальную патологию. Дети, требующие реабилитационных мероприятий, продолжают лечение в специализированных центрах.

Как сообщалось ранее, гинекологи Александр Макацария и Виктория Бицадзе рассказали, почему женщинам всё труднее зачать и выносить ребёнка, а также предупредили об опасностях выхаживания младенцев, родившихся с экстремально низким весом. Подробнее читайте: “Выхаживание 500-граммовых младенцев аукнется следующим поколениям”